De Zorgverzekeringswet reguleert in Nederland de verplichte basisverzekering voor zorgkosten.
Als verzekerde kun je te maken krijgen met restitutie, oftewel het vergoed krijgen van je zorgkosten door je zorgverzekeraar.
Wat is restitutie in de Zorgverzekeringswet?
Restitutie, in de context van de Zorgverzekeringswet, betekent het vergoeden van de kosten van medische behandelingen door je zorgverzekeraar. Dit kan variëren van een bezoek aan de huisarts tot specialistische zorg in het ziekenhuis.
De mate van restitutie en de voorwaarden voor vergoeding hangen af van de polis die je hebt afgesloten en de contracten die je zorgverzekeraar heeft met zorgaanbieders.
Soorten zorgverzekeringspolissen
Er zijn twee soorten zorgverzekeringspolissen in Nederland: de naturapolis en de restitutiepolis.
Beide polissen dekken de kosten van medische behandelingen. De manier waarop ze dit doen en de keuzevrijheid die je als verzekerde hebt, verschillen:
Naturapolis
Bij een naturapolis heeft de zorgverzekeraar contracten afgesloten met een netwerk van zorgaanbieders.
Ga je voor behandeling naar een zorgverlener die gecontracteerd is door je verzekering? Dan worden de kosten rechtstreeks door je zorgverzekeraar betaald.
Besluit je naar een zorgaanbieder te gaan die niet is gecontracteerd, dan krijg je slechts een gedeeltelijke vergoeding voor de kosten.
Restitutiepolis
Met een restitutiepolis heb je als verzekerde meer keuzevrijheid. Je kunt zelf kiezen naar welke zorgaanbieder je gaat, ongeacht of deze een contract heeft met je zorgverzekeraar.
Je betaalt eerst zelf voor de zorg en dient vervolgens een declaratie in bij je zorgverzekeraar, die de kosten (gedeeltelijk of volledig) vergoedt.
Houd er rekening mee dat de vergoeding is gebaseerd op de marktconforme of wettelijke tarieven. Als de zorgaanbieder hogere tarieven hanteert, moet je het verschil zelf betalen.
Het declaratieproces
Als je een restitutiepolis hebt of gebruikmaakt van zorg van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder met een naturapolis, moet je de volgende stappen doorlopen om je zorgkosten te declareren:
Betaal de zorgaanbieder
Nadat je de zorg hebt ontvangen, ontvang je een factuur van de zorgaanbieder. Betaal deze factuur en bewaar een kopie als bewijs van betaling.
Dien een declaratie in bij je zorgverzekeraar
Vul het declaratieformulier van je zorgverzekeraar in en voeg de factuur van de zorgaanbieder en het betalingsbewijs toe.
Je kunt dit meestal online, via de app of per post doen, afhankelijk van de mogelijkheden die je zorgverzekeraar biedt.
Zorg ervoor dat je alle gevraagde informatie nauwkeurig invult om vertragingen in de verwerking te voorkomen.
Verwerking van de declaratie
De zorgverzekeraar beoordeelt je declaratie en controleert of de geclaimde kosten in aanmerking komen voor vergoeding volgens je polis en de wettelijke regels.
Dit proces kan enige tijd duren, afhankelijk van de zorgverzekeraar en de complexiteit van je declaratie.
Ontvangst van de vergoeding
Als je declaratie wordt goedgekeurd, ontvang je de vergoeding op je bankrekening.
Houd er rekening mee dat de vergoeding mogelijk lager is dan het bedrag dat je aan de zorgaanbieder hebt betaald, afhankelijk van de marktconforme tarieven en de voorwaarden van je polis.
Als je declaratie wordt afgewezen of gedeeltelijk wordt vergoed, ontvang je meestal een uitleg van de zorgverzekeraar over de redenen hiervoor.
Tips voor het declareren van zorgkosten
- Lees je polisvoorwaarden zorgvuldig door om te begrijpen welke zorgkosten in aanmerking komen voor vergoeding en welke uitzonderingen er gelden.
- Bewaar alle facturen en betalingsbewijzen van zorgaanbieders zorgvuldig, zodat je deze kunt gebruiken bij het indienen van een declaratie.
- Controleer de marktconforme tarieven voor de zorg die je nodig hebt, zodat je niet voor verrassingen komt te staan bij het declareren van de kosten.
- Neem contact op met je zorgverzekeraar als je vragen hebt over het declaratieproces of de vergoeding van specifieke zorgkosten.
Restitutie in de Zorgverzekeringswet is een belangrijk aspect van de Nederlandse gezondheidszorg.
Het biedt verzekerden de mogelijkheid om zorgkosten te declareren bij hun zorgverzekeraar, afhankelijk van het type polis dat zij hebben gekozen en de voorwaarden van hun verzekering.
Als je je bewust bent van je rechten en verantwoordelijkheden met betrekking tot restitutie en het declaratieproces, kun je ervoor zorgen dat je optimaal gebruikmaakt van je zorgverzekering en de juiste vergoedingen ontvangt voor de zorg die je nodig hebt.